Ich möchte ein Angebot zur Kfz Versicherung
Persönliche Angaben
Herr   Frau  Firma Berufliche Tätigkeit
Vorname Geburtsdatum
Nachname Telefon tagsüber
Strasse / Haus-Nr. Telefax (Privat)
Plz Familienstand
Wohnort
Bitte unbedingt Ihre eMail-Adresse angeben!
Bei welcher Gesellschaft sind Sie derzeit versichert?
Meine Wünsche
Versicherungsbeginn Ist der Vertrag gekündigt?
Kfz Haftpflichtversicherung
Kfz Vollkaskoversicherung
Wie hoch soll der Selbstbehalt sein?
Kfz Teilkaskoversicherung
Wie hoch soll der Selbstbehalt sein?
Kfz Insassen Unfallversicherung  
Versicherungssumme bei Tod
Versicherungssumme bei Invalidität
Angaben zum Fahrzeug (nur Pkw!)
Fahrzeugschein
*) Die Schlüsselnummer für Hersteller finden Sie im Fahrzeugschein / -brief in dem dortigen Feld 2!
**) Die Schlüsselnummer für den Typ finden Sie im Fahrzeugschein / -brief in dem dortige Feld 3!

Herstellerschlüssel
Pkw Typschlüssel
Leistung in KW / Hubraum ccm
Erstzulassung
Ortskennzeichen / Kennzeichen
Fahrgestellnummer
Das Fahrzeug ist
Nutzung des KFZ
Versicherung / Einstufung (SF Klasse)
Beitragssätze / SF Klasse momentan *)  
Kfz Haftpflichtversicherung SF Klasse?
Kfz Vollkaskoversicherung SF Klasse?
*) Diese Angaben finden Sie in Ihrem letzten Versicherungsschein oder auf ihrer letzten Beitragsrechnung!
Angaben zur Fahrzeugnutzung
Sind Sie Erstbesitzer des Fahrzeuges? ja   nein
Wie hoch wird die jährliche Fahrleistung sein?
Tatsächlicher Kilometerstand
Wo wird das Fahrzeug Nachts abgestellt?
Sind Sie Eigentümer eines selbstbewohnten Hauses? ja   nein
Wer fährt das Fahrzeug (Fahrerkreis)?
jüngste weibliche Nutzerin
jüngster männlicher Nutzer
Älteste/r Nutzer
Seit wann besitzen Sie den Führerschein ?
Führerscheinherkunft FS-Klasse
Vorschäden im vergangenen Versicherungsjahr ?
Wer ist Halter des Fahrzeugs ?
Einzugsermächtigung
Zahlungsweise
Hier können Sie uns weitere Wünsche in freier Form mitteilen: